全国町村会所属 損害保険の代理店

株式会社 千里

車両保険見積り請求はこちらから

車両保険見積請求

お車のお見積については、下記の方法にてご請求下さい。

すでに当社の車両保険をご契約の方で、今回お車を入替えになる場合のご連絡については、
別途下記フリーダイヤルまでご連絡ください。

0120-731-087

携帯電話からお見積りのご依頼

携帯電話からもお見積頂けます

携帯電話からもお見積りいただけます。

携帯電話のQRリーダーを起動して、左記のQRコードを読み取ってください。

携帯版車両保険見積フォームへ移動します。

FAXでのお見積りのご依頼

FAXでのご依頼も可能です

FAXでのご依頼も可能です。

FAXでご依頼いただく場合は、このページを印刷して、記入をし、以下の番号までFAXください。

お手元に車検証がある場合には、見積依頼書と合わせてFAXください。

FAX送信先 03-3519-7325

パソコンからのお見積のご依頼は以下のフォームよりどうぞ

当社は、この見積依頼書にご記載の個人情報をもとに、お客さまの車両保険プランをご提案させていただきます。
なお、同個人情報を当社が損害保険代理店委託契約を締結している損害保険ジャパン日本興亜(株)に提供することにご同意のうえ、この依頼書にご記入ください。

※チェックがない(同意していただけない)場合は入力されても送信出来ません。

同意します

見積り書の送付先

組合員名 (必須) 例:千里太郎
フリガナ (必須) 例:チサトタロウ
日中の連絡先 (必須) 自宅 勤務先 携帯  例:03-1234-5678
お見積り返信方法 (必須)

PCメール FAX 郵送

お選びいただいた返信方法に必要な下記項目は、必ずご記入ください。
例)FAX番号

PCメールアドレス (必須)
PCメールアドレス(確認用)
FAX返信先 自宅 勤務先  例:03-1234-5679
郵便送付先
例:123-5678

例:東京都千代田区永田町1-11-32

お車に関する項目

車名 例:トヨタ カローラ アクシオ
型式 (必須) 例:ZRE144
登録番号 例:品川XXあ1234
車台番号 例:ZRE144-123456
初年度登録 (必須) 平成
車両所有者 例:千里太郎

加入を希望するお車は

(必須)

新規  増車 他社切替 入替(前車の登録番号 )

・新規とは初めてお車を取得された場合で自動車共済および車両保険に初めてご加入される場合です。車両保険は新規加入のお取扱いとなります。

また、すでに町村生協の自動車共済に加入済のお車で、今回あらたに車両保険にご加入される場合を含みます。

・入替えとは自動車共済で現在ご使用中のお車と入替で取得される場合です。車両保険に加入する場合、現在ご使用のお車の事故・無事故歴を引き継ぎます。

この場合はあわせて入替前のお車の登録番号をご記入ください。

・増車とは現在ご使用のお車とは別に2台目、3台目として取得される場合です。車両保険は新規加入のお取扱いとなります。

<ご注意>

現在、保険会社の自動車保険またはJA共済等の自動車共済にご加入の場合は、ノンフリート等級の継承が可能です。
お見積り依頼の際に加入保険会社名と現在のノンフリート等級・保険期間・事故の有無を下記にてご記入ください。

なお、一部の共済についてはノンフリート等級継承が出来ない場合があります。

加入保険会社名
ノンフリート等級 等級
事故有期間
保険期間 始期 平成

終期 平成
保険期間内の事故
※有の場合当社より確認のご連絡をさせていただきます。

補償を受けられる方の範囲に関する項目

※いずれかにチェックを入れてください。運転される方を限定すると掛金(保険料)が割引になります。

運転者年齢条件 (必須)

全年齢補償  21歳以上補償  26歳以上補償

「ご本人、その配偶者およびこれらの方の同居のご親族」の中で、対象となる年齢未満の方が運転中に発生した事故については、保険金をお支払いできません。なお、貨物自動車など自家用乗用車以外の車種は「年齢条件対象外」のみとなりますので、ご記入不要です。

運転者限定 (必須)
本人・配偶者  家族  限定なし

運転される方をご夫婦またはご家族(注)に限定することで、保険料がそれぞれ7%程度または1%程度割引になります。

運転者限定特約を付帯する場合は、運転者限定特約(本人・配偶者)もしくは運転者限定特約(家族)のどちらかを、ご選択いただきます。なお、貨物自動車は、限定なしとなります。

(注)ご家族とは、 (1)組合員ご本人 (2)配偶者 (3)これらの同居の親族および別居の未婚の子(婚姻歴がないお子様) をいいます。

主にお車を運転される方の
生年月日 (必須)
平  日生
主にお車を運転される方の
組合員との関係(続柄)
(必須)
本人 配偶者 同居の親族 別居の扶養親族
お問い合わせまたは、
連絡事項

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